锁骨下静脉穿刺（中心静脉穿刺术——锁骨下静脉穿刺）

中心静脉穿刺

(-)指示

1.需要开通静脉通路，但无法通过外周静脉放置导管。

2.需要多腔同时输注几种不相容药物者。

3.需要输注刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。

4.需要血液动力学监测的危重病人。

5.需要为快速容量复苏提供足够保障的患者。

(2)禁忌症

一般禁忌症包括静脉穿刺或血栓形成的局部感觉。相对禁忌症是凝血功能障碍，但这不是绝对禁忌症。

[操作方法和程序]

目前ICU多采用导丝外管法(塞尔丁格法)。常见穿刺部位为锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。

(一)、锁骨下静脉穿刺技术

穿刺途径有两种:锁骨下途径和锁骨上途径。

1.锁骨下入路

(1)体位:仰卧，最好头朝下，脚朝上15 ~ 25°，以增加静脉压，使其充盈，同时保证静脉内压力高于大气压，这样插管时不易发生空气栓，但对重症患者不宜强行。在肩胛骨之间直接放一个小枕头，使肩部下垂，锁骨中部抬高，从而将锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺的对侧，以减少锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于送至中心，以免误认颈内静脉。

(2)穿刺点的选择:如选择右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋的交点，即锁骨中三分之一与锁骨外三分之一的交点，锁骨下缘下1~2cm，或锁骨中点附近。如采用左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可从右侧略向内，在左锁骨1/3-1/4处沿锁骨下缘进针。

(3)操作步骤

①手术区常规消毒和铺巾。

②局部麻醉后，用细针头进行试探性穿刺。针与皮肤成30 ~ 45°角向内上方刺入，保持针向胸骨上窝方向，慢慢推近锁骨内下缘。当针头插入时，注射器被抽动以在管内形成负压。一般进针4cm就能抽回血(深度与患者身材有关)。如果针已经朝这个方向插了4~5cm，血还是不回流，就不要再往前推了，以免误伤锁骨下动脉。针头要慢慢抽出，同时抽血。在拔针的过程中，仍然没有回血。将针尖撤回皮肤后，改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，用同样的方法慢慢进针。

③试穿确定锁骨下静脉位置后，可以用穿刺针放置导管。穿刺针的方向与探查性穿刺的方向相同。一旦进入锁骨下静脉的位置，就可以抽出大量的血液。此时轻轻推0.1~0.2cm，使穿刺针的整个斜面处于静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝从穿刺针尾部的插入孔缓慢送入，使管端到达上腔静脉并退出穿刺针。将导管引入中心静脉，然后从导丝中抽出。注射器连接吸引导管，如血液回流通畅，说明管端位于静脉内。插管深度:一般左侧不超过l5cm，右侧不超过l2cm，以进入上腔静脉为宜。

④取下注射器，将导管与输液器连接。正确固定导管并将其应用于覆盖穿刺部位。

2.路上的锁骨

(1)体位:同锁骨下入路。

(2)穿刺点的选择:针刺于胸锁乳突肌锁骨外侧缘，锁骨上方约1.0cm处。选择右侧穿刺为宜，左侧穿刺容易损伤胸导管。

(3)进针方法:穿刺针与身体中线成45°角，与冠状面水平或略向前成15°角，针尖指向胸锁关节；慢慢向前推，在进针的同时向后拉。一般可以进针2~3cm进入锁骨下静脉，直到有暗红色血液回流。然后穿刺针从原来的方向变为水平飞行，使穿刺针与静脉方向一致。

(4)基本操作:同锁骨下入路。