事故分析报告（写出一份高质量的事故分析报告？）

发生质量事故时，一般需要写事故分析报告，因为质量事故是大家关注的焦点，涉及的利益相关者很多。这样的报告必须是高质量的，经得起时间的考验。质量事故一般要按照原因分析、设施安全整改、责任人处罚、员工教育等“四不放过”的原则进行处理。

但是，一份高质量的事故分析报告，一定要坚持原则，不仅要实事求是，还要根据这件事来决定以后怎么办。一份高质量的事故分析报告是惩罚责任人的真实依据，而事故分析报告本身又形成了教育群众的高质量培训教材。如果事故分析报告质量不高，仓促下结论，结果往往是责任人即使受到处罚也不服气，员工议论纷纷。此类事故分析报告不合格。

事故的原因分析一定要精准清晰，抓住问题的根源，把事故表象深挖到内部，一层一层地分析，直到不能再层层割裂，不能有任何含糊其词。一般分为直接原因和间接原因。直接原因是直接导致事故发生的最根本的客观原因。一般来说，直接原因只有一个。间接原因是分析直接原因，也就是说间接原因围绕着直接原因。直接原因和间接原因在逻辑结构上形成一层和两层的关系。间接原因有很多种，内在原因也是分层次的。主要方面分为技术分析和管理分析。

技术分析往往是客观地找原因。

比如车间物料的材质，各种物品的物理性质，危险化学品的化学性质和反应机理。这还不是全部。比如材质有问题，就要分析是选材有问题还是材质老化有问题。如果选材有问题，是否缺乏相应的国家标准或行业标准？在没有标准的情况下，下一步就是制定标准。如果有标准，是不是不完善？如果不完善，应该修改标准。如果有标准而且很完善，就是不按标准执行，那么就要分析为什么不按标准执行。是设计问题，采购问题，材料接收问题，还是安装施工问题？比如，如果是采购问题，就要分析为什么会有采购问题。是采购流程有问题，还是工作人员的技术有问题，还是有人用了不正当的手段以次充好，等等。

分析往往是主观的去找原因。主观上找原因几乎是所有组织管理层的一致要求，有时甚至是最重要的原因。一方面，一切事故都与人有关，人的问题就是管理的问题。另一方面，如果事故与所有人无关，那就不叫事故，那种叫灾难，比如地震海啸。一般来说，管理很容易进行，因为所有的管理都是系统化和结构化的。一项工作开展起来，从组织规划、人员准备、工具准备、任务安排、任务执行、任务检查，都有相对完善的措施。从古至今，国内外可供借鉴的管理方法数不胜数。管理层可以用一种类似标杆的方法，用一种理想的工作模式去标杆事故发生的组织(公司)，看看哪里出了问题。这里要注意的是，理由不能太宽泛，也不能太空洞。一定要精炼到点子上。比如，事故原因里不可能写员工意识不强。意识是无法量化的。什么是强，什么不是强，无法衡量。即使写了这个理由，也无法落实，后期检查整改进度时也无法得出整改结果。

总之，对事故原因的分析一定要由表及里，从事故表象的表面逐步找到引发事故的具体点。这有点像医疗中的靶向治疗，必须精确定位，从表面一直挖到具体点。原因分析是整个事故处理的排头兵，为后续的安全整改、处罚责任人、教育群众奠定基础。在后续工作中，一个原因必须与另一个结果相匹配。

安全整改措施必须具体、详细、量化，有指标、有节点、有时限、有结果反馈。基于详细的原因分析，提出安全整改措施相对容易。需要注意的是，一定要实事求是，提出措施。任何脱离实际的措施都是没有意义的。

如果需要提出对责任人的处罚意见，那么对责任人的处罚意见是建立在详细详实的事故分析基础上的。要用事实和证据说话，让责任人真正认识到自己的问题，同时根据组织规则和事故的影响选择合适的处罚方式，真正做到前车之鉴，救人一命。