经常听到患者问“医生，牛皮癣怎么这么难治？用了很多药物和理疗后，皮损有所好转，但没过多久又复发了。你现在有什么新药吗？”

答案是:“有，有生物制剂等新的全身用药，也有新的局部用药。”但如何选择治疗方案，如何联合治疗达到最佳疗效，需要对患者的病情进行充分评估，制定个体化方案。

银屑病的传统治疗方法包括外用药物、光疗、全身用药等。目前，外用药物通常包括糖皮质激素、维甲酸、维生素D3衍生物等。全身用药包括维甲酸类、甲氨蝶呤、环孢素等药物。

传统治疗存在起效慢、易复发、不良反应多、依从性差等缺点。近年来，生物治疗已成为银屑病的主要治疗方法之一，在治疗重症、难治性和特殊类型银屑病方面发挥了积极有效的作用。

目前，在中国批准上市并在临床上用于治疗银屑病的生物制剂包括:

1.肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂:依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗；

2.白细胞介素12/23(IL-12/23)抑制剂:Usinumab

3.白细胞介素-23(IL-23)抑制剂:古塞单抗；

4.白介素17A(IL-17A)抑制剂:scuchizumab、ecizumab。

我国生物制剂批准的适应症多为成人中重度斑块型银屑病或对其他系统如环孢霉素、甲氨蝶呤或PUVA不满意、禁忌或不耐受者。所以我国大部分斑块型银屑病患者使用生物制剂；

虽然不同生物制剂疗效不同，但治疗后总体有效率较高。大多数患者在12~16周内可达到PASI75或PASI90，但仍有少数患者无法通过单一生物制剂治疗方案或在某一阶段获得满意的治疗效果，治疗效果只能达到PASI75甚至低于PASI50。这时候就需要结合其他的治疗方法。

1、联合外用药物:

在治疗初期，结合外用药可以更快的改善病情，在治疗过程中某些皮损顽固或反复时，也可以结合外用药进行治疗。

许多临床研究表明，生物制剂联合外用糖皮质激素、维a酸或维生素D3衍生物可提高疗效；

特别是在斑块型银屑病治疗初期或有效率不高时，外用卤米松乳膏、他扎罗汀倍他米松乳膏和钙泊三醇倍他米松软膏联合使用，能促进斑块变薄，减少鳞屑，起效更快，疗效更好。斑块变薄后，可外用钙泊三醇软膏维持治疗，可进一步促进皮损尽快清除。

2.联合紫外线光疗:

研究证明，依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、乌司单抗联合窄谱中波紫外线可进一步提高疗效；

但鉴于这种联合对大多数患者并无必要，且不能完全排除同时应用TNF⁃α抑制剂等生物制剂和紫外线治疗会增加皮肤恶性肿瘤的风险，不建议将生物治疗联合紫外线光疗作为常规治疗方案。

3.结合传统全身用药:

依那西普等生物制剂联合甲氨蝶呤可提高疗效，英夫利昔单抗等生物制剂联合甲氨蝶呤可减少抗药抗体(ADA)的产生。

如果单一生物制剂疗效不理想或疗效长期不稳定，可联合使用Avia。

不建议将生物制剂与环孢菌素等其他免疫抑制剂联合使用。

在应用生物制剂前已使用甲氨蝶呤和阿维a的患者，可在不停药的情况下继续使用联合生物制剂治疗，待病情好转或控制后，逐渐减少或停用传统药物。

银屑病的生物治疗发展非常迅速。随着临床经验的不断积累和新型生物制剂的不断出现，需要根据患者的病情、心理、经济情况等综合因素制定适合的个体化方案。

如果生物疗法不能达到满意的疗效，可以结合传统药物治疗银屑病，以达到最佳疗效，最大限度地为患者造福。

作者:王平，海南省第五人民医院

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