驴，它和充血性心力衰竭的病理生理和治疗有什么关系？其实心力衰竭和驴的关系可能超乎你的想象。

心脏的主要组成部分是肌肉，它可以泵血。很多原因都会导致心脏收缩力减弱。这时，心脏无法满足人体对血液的需求。当心脏的泵量不足时，心脏内的压力会增加，液体会返回系统，从而导致充血性心力衰竭的症状，包括气短和肺水肿。

低心排有两种自然的激素反应:增加交感神经系统(肾上腺素/去甲肾上腺素)的活性和增加肾脏/肾上腺肾素-血管紧张素醛固酮系统的激活。

肾上腺可通过刺激α受体增加后负荷，通过刺激β受体增加心肌收缩力(心脏压缩力或正性肌力)和心率。肾素和醛固酮水平升高会导致钠和液体的重吸收，导致前负荷增加；当醛固酮水平升高时，血管收缩也会增加后负荷(记住“血管”指血管，“张力素”指张力)。这会给心脏带来很大的压力。这时，我们的心就像一只疲惫的驴拉着装满沙袋的卡车，而沙袋代表着更高的前载和后载。

图1驴向前驮着

问题是患病心脏(如心肌梗死后)不喜欢交感神经系统激活和RAAS增加带来的压力，所以心脏最终进一步衰弱；想象一下，一头疲惫的驴拉着一辆满载的卡车走了10英里，最终他会筋疲力尽。另一个类比是，你手里拿着一个10磅重的物体，上下推它。最终，你的手臂肌肉会变得疲劳，你必须停下来。毕竟心脏是以肌肉为主的器官，长时间保持高强度的运动只会削弱它，最终降低心输出量。

当充血性心力衰竭发生时，心脏的预负荷(静脉系统将血液挤压到右心时产生的力)非常高，因为所有截留的液体都聚集在静脉中。最终，液体被迫进入皮肤下的组织，导致水肿。由于重力的下拉作用(大部分人的腿在白天更靠近地面)，水肿最常见于腿部；腹水(液体滞留在腹部)和胸腔积液也会发生。

1.为了让驴子感觉好一点，我们需要移走一些沙袋。

对于失代偿性充血性心力衰竭患者，呋塞米等利尿剂可以迫使肾脏产生更多的尿液并排出液体以减少前负荷(沙袋)。患者需要严格控制液体摄入(约2L/天)，并遵循低钠饮食。

同样，ACEI(如赖诺普利)和血管紧张素受体阻滞剂(如氯沙坦)可以阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，降低前负荷(阻断醛固酮)和后负荷(血管紧张素)。螺内酯治疗心力衰竭的机制是抑制醛固酮。

最后，肼屈嗪(直接动脉血管扩张剂)可以减少后负荷，而硝酸酯类药物(如单硝酸异山梨酯)可以扩张静脉，减少前负荷。当ACEI和ARB药物不适合充血性心力衰竭患者时，可以联合使用肼屈嗪和硝酸酯类药物。

下图为有效应用利尿剂，减轻前后负重后的驴。卸货后，驴的负担减轻了很多。

图2给驴负重

02.如何应对交感神经系统活动增加？

我们将使用β受体阻滞剂(如琥珀酸美托洛尔或卡维地洛)来缓解心脏交感神经系统的活动。学生时代问老师，如果β受体阻滞剂降低心率和收缩力，不也是降低心输出量吗？会不会让低心排血量和充血性心力衰竭更严重？

事实上，当β受体阻滞剂首次用于充血性心力衰竭患者时，它们确实会在短期内降低心输出量。这就是为什么医生需要在给药前确保患者的临床状况稳定。最后，因为β受体阻滞剂降低了患病心脏的交感神经活性，所以从长远来看，它对心脏有治疗作用，实际上增加了心输出量，改善了射血分数。

β受体阻滞剂似乎能让驴子慢下来，休息一下，不要那么用力拉大车，给它们充电！

图3放慢驴的速度。

03.能刺激驴子更加努力吗？

目前治疗充血性心力衰竭可直接增加心输出量的药物有两种:地高辛和拟交感神经药(如多巴酚丁胺和米力农)。

地高辛会阻断钠/钾三磷酸腺苷酶泵，最终导致细胞内钙浓度升高，心肌收缩力增加。地高辛实际上通过未知的机制(可能增强副交感神经系统的活性)降低心率。最终地高辛增加了整体心输出量，缓解了心力衰竭的症状，但没有数据表明地高辛可以降低患者的死亡率，而且它可能是有毒的。

多巴酚丁胺和米力农静脉给药，可以刺激交感神经系统(包括β受体)。这会增加心率和收缩力，增加心输出量，改善心力衰竭的症状。

等一下！我们不是说刺激交感神经系统对患病的心脏没有好处，会使它恶化吗？的确，从长远来看，这些药物真的会让病情加重！没有数据表明多巴酚丁胺和米力农可以降低充血性心力衰竭的死亡率，但可能会增加死亡率，但它们可以在短时间内缓解症状。对于晚期心力衰竭患者，这些药物通常通过静脉注射(数天)间歇给药，只有在极少数情况下(等待心脏移植或姑息治疗)才连续给药(数周或数月)。

地高辛、多巴酚丁胺和米力农就像在驴的眼前挂一根胡萝卜，鼓励它继续前进。

图4用“胡萝卜”激励驴前进。

04.感谢我们的驴！

感谢驴子帮助我们了解充血性心力衰竭的病理机制和药物治疗。当ACEI/ARB或β受体阻滞剂用于充血性心力衰竭患者时，应开始小剂量给药。最后，身体的自然反应(阻断RAAS或交感神经系统)会进一步增加RAAS或交感神经活动，这会抑制药物的疗效。因此，我们只能慢慢增加剂量来达到目标剂量。我们将每2周增加一次剂量，或者只要患者没有感觉到任何副作用，直到达到预定剂量。有时候患者可能会出现低血压，不可能增加剂量，但至少我们尝试过。

最后，以上大部分内容适用于收缩期充血性心力衰竭。我们不使用ACEI和β受体阻滞剂作为治疗舒张性充血性心力衰竭的活性药物。