主诉怎么写(主诉的概念及要点)

月经、颜色、痛经、白带(数量和特点)等。

(3)妊娠、分娩、流产、早产、死产、手术分娩、产褥热、计划生育等次数。已婚女性。男性是否有生殖系统疾病。

8.家庭历

(1)父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，是否患有与患者相同的疾病，是否患有与遗传有关的疾病。死亡应注明死亡原因和时间。

(2)对于家族遗传性疾病，需要询问二系三级亲属的健康和疾病情况(见附件一)。

(2)体检

体检必须认真细致，按部位、系统顺序进行，有重点，不遗漏阳性体征。对病人和蔼、认真，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，寒冷天气注意保暖。对危重患者，先重点检查，及时抢救治疗，待病情稳定后再做详细检查；不要动太多，以免加重病情。其具体内容如下:

1.生命特征

体温(T)(C)、脉率(P)(次/分)、呼吸率(R)(次/分)、血压(BP)(kPa)。

2.概况

发育(正常和异常)、营养(好、中等、差)、姿势(自主、被动、强迫或不安)、步态、面部和表情(急性或慢性疾病、表情疼痛、焦虑、恐惧、沉默)、意识(清晰、模糊、昏睡、昏迷)、是否配合医生。

3.皮肤和粘膜

颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着)、温度、湿度、弹性、有无水肿、皮疹、淤点、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡和疤痕、毛发分布等。；如果是，应描述位置、范围(大小)和形状。

4.淋巴结

或局部浅表淋巴结肿大(位置、大小、数目、压痛、硬度、活动度、瘘管、疤痕等。).

5.头部及其器官

(1)头部:大小、形状、压痛、肿块、毛发(数量、颜色、分布、秃发、斑秃)。婴儿应记录前囟的大小、饱满度或凹陷度。

(2)眼睛:视力(必要时检查)、眉毛(脱落、变薄)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、运动、下垂)、眼球(膨出、凹陷、运动、斜视、震颤)、结膜(充血、出血、苍白、水肿)、巩膜(黄染)、角膜。

(3)耳:听力，有无畸形，分泌物，乳突压痛。

(4)鼻部:副鼻窦区是否有畸形、鼻翼瓣、分泌物、出血、阻塞、压痛。

(5)口腔:口腔异味、唾液分泌、嘴唇(畸形、变色、疱疹、皲裂、溃疡、角偏)、牙齿(龋齿、缺牙、假牙、残根，其位置以下列表格表示，如龋齿3颗4颗)、牙龈(变色、肿胀、流脓、出血、铅线)。

6.脖子

对称性、有无强直、颈静脉扩张、肝颈静脉反流征、颈动脉异常搏动、肿块、气管位置、甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、吞咽时上下活动度)。

7.胸部

(1)胸部(对称性、畸形、局部隆起或塌陷、压痛)、呼吸(频率、节律、深度)、异常搏动和静脉曲张。乳腺疾病按照乳腺检查的要求进行描述。

(2)肺:

目测:呼吸运动(双侧比较)、呼吸类型、肋间隙是否增宽或变窄。

触诊:言语震颤，伴或不伴胸膜摩擦和皮下扭转。

叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音)，肺下缘和肺下缘的运动程度。

听诊:呼吸音(性质、强弱、呼吸音异常)、有无干湿罗音及胸膜摩擦音、言语传导(注意对称部位)等。

(3)心:

目测:心尖搏动(位置、范围、强度)，无心脏前膨出。

触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度)、有无震颤(位置、持续时间)和心包摩擦。

叩诊:心脏左右浊音界(相对浊音界)用肋骨到中线的距离表示，锁骨中线到前中线的距离在表下标出(表1)。

听诊:心率、心律、有无杂音(位置、性质、周期、强度、传导方向)的心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、飞奔节律)和心包摩擦音。

右侧（cm）肋间左侧（cm）ⅡⅢⅣⅤ

锁骨中线距离前中线cm。

8.血管检查

(1)桡动脉:脉率、节律(规则或不规则、短脉)、有无奇脉、交替脉、左右桡动脉对比、动脉壁性质及张力。

(2)周围血管征:是否有毛细血管搏动、射音、水脉。

9.腹部

(1)目测皮疹:外观(对称、平、肿、凹)、呼吸运动、脐、有无皮疹、条痕、疤痕、肿块、静脉曲张(如有，记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

(2)触诊:

腹壁:腹壁紧张、压痛、反跳痛、液波震颤和肿块(位置、大小、形状、硬度、压痛、搏动和活动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏:大小(右叶从右锁骨肋缘至肝下缘以厘米表示，左叶从剑突至肝左叶下缘以厘米表示)，质地，表面，边缘，压痛，搏动。

胆囊:大小，形状，压痛与否。

脾脏:大小、硬度、表面、边缘状态、压痛与否。巨脾用三线法表示(图1)。

肾脏:大小、形状、硬度、活动性、肾区和输尿管压痛、膀胱肿胀。

(3)叩诊:肝区是否有叩诊痛，浊音肝区是否有移动浊音、高鼓音、肾区叩诊痛。

(4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失)，是否有水振动或血管杂音。

10.肛门和直肠

无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指诊时注意肛门括约肌张力、狭窄、内痔、压痛、前列腺大小、硬度；特别注意是否摸到肿块(大小、位置、硬度、活动度等。).手指检查出口时要注意指套的颜色。

1.前阴

根据病情需要做相应的检查。

(1)男性:阴毛分布，有无发育畸形，阴茎瘢痕，尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。

(2)女性:必要时要求妇科检查。男医生必须有女医护人员陪同。

12.脊柱和四肢

(1)脊柱:是否有畸形、压痛、叩诊痛和活动度。

(2)肢体:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强、关节(红、痛、压痛、积液、脱位、活动受限、僵直)。

13.神经系统

(1)生理反射:角膜反射、腹壁反射、睾丸反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射。

(2)病理反射:巴宾斯基征等。

(3)脑膜刺激征:颈强直、Brudzinski征、Keniger征。

(4)必要时做运动、感觉等神经系统检查。

14.专业信息

记录专科疾病的特殊情况，如外科、眼科、妇科等。(见各专科病历书写要点)。

(3)实验室和设备检验

记录与诊断相关的实验室和仪器测试结果。如果体检是在入院前进行的，应注明体检的地点和日期。

(4)摘要

总结病史、体格检查、实验室检查、仪器检查等主要资料，突出阳性发现，提示诊断依据。

(5)初步诊断

写在病历的右后半部分。根据疾病的顺序，与主诉有关或威胁生命的疾病排在第一位。除疾病诊断全称外，还应尽可能包括疾病的病因、解剖位置和功能的诊断。

(6)医院诊断

主治医师在患者入院后72小时内做出诊断。用红墨水笔(与初步诊断同高)写在病历最后左半部分，标注诊断日期并签字。

(七)记录评审人的签名

签名要写在病历末尾右下方。在签名上方画一条斜线，以便上级医生审核，修改后签字。