第一，治疗方法的选择

(一)保守治疗的适应症

1.闭合性损伤，如挤压、牵引、止血带、石膏压迫等。神经仍能保持连续性的，一般属于1、2度损伤，大部分能自行恢复功能。一般骨折脱位合并神经损伤，很少完全骨折损伤，保守治疗即可痊愈。

2.临床表现为部分而非完全的功能丧失。

3.在观察期内，受伤的神经有逐渐恢复的迹象。一般可以观察3个月。应定期进行动态观察和肌电图检查，了解神经变性和再生情况。

(2)手术探查和修补的适应症

1.开放性损伤，如切割伤、弹道伤、手术伤、骨折端挫伤穿刺或严重牵引，估计神经已断裂，无法自行恢复，应尽早进行神经探查治疗。对于严重污染的开放性损伤或火器伤，应在伤口愈合后1 ~ 2个月进行神经修复。

2.经过2 ~ 3个月的观察，闭合性损伤仍未恢复功能。一般按照每天1mm的尺度来计算神经应该生长的面积。

3.保守治疗后，观察神经正在恢复，但停留在某一位置后，不会好转。如果持续2 ~ 3个月，主要功能尚未恢复，可尽早进行探查手术。

4.神经损伤程度较高，损伤也较严重，如臂丛神经损伤、坐骨神经高位损伤等。宜考虑前期探查时间，避免因观察时间过长而延误手术时机。神经高度损伤后，神经细胞容易坏死，再生和到达靶器官需要很长时间，如果修复得太晚，势必影响其效果。

5.在神经修复的情况下，神经到预定的生长时间还没有恢复，或者在神经移植的情况下，神经生长停留在第二缝合口，长时间不生长到远端。临床上Tinel征持续停留在吻合口，可以考虑早期神经探查手术。

二、手术时间的选择

根据手术时间的不同，神经探查手术有三种:

1.初次修复手术

一期修复手术是指损伤后几小时内立即进行的神经修复手术。一般情况下，两个神经断端缝合。如果选择得当，操作正确，效果是很好的。因为创伤后几个小时内，没有出现明显的创伤性炎症和水肿，组织边界清晰，操作容易。

但有时很难完整准确地确定神经损伤的范围，尤其是开放性损伤，有时需要将伤口扩大才能显露清楚。但容易加重伤害和污染，容易引起感染，一定要慎重行事。一般断肢断指再植时，神经修复应一期进行。

2.延迟第一阶段修复操作

伤后1 ~ 3周内，在伤口已愈合的情况下，早期进行神经修复手术，不仅可以避免伤口感染的风险，而且在炎症和水肿基本消退，粘连不重，健康和受损神经束界限明显，清创和切除瘢痕组织清晰的情况下，也能取得良好的效果。

3.二次修复手术

神经损伤后一到两个月，修复手术称为二次手术。大多是因为伤口污染严重，愈合慢，或者保守观察一段时间再决定手术。此时伤口感染的机会较少，炎症和水肿已经消退。

如果有组织缺损和大面积瘢痕，估计神经修复后没有良好的软组织床保护神经，宜先进行皮瓣手术或与神经修复同时进行。同时，如果肌腱断裂、骨折、脱位尚未处理，在神经修复手术前，宜优先考虑骨与关节的支架手术。肌腱缝合和神经修复可以同时进行。第二阶段，对两断端的神经瘤进行处理并彻底切除，缝合正常的神经部分。如果缺损太多，就要进行神经移植。

4.晚期修复手术

伤后半年后修复，通常是由于患者自身的延误或判断失误。在这个阶段，神经靶器官明显萎缩，术后疗效往往较差。对于受伤2年以上者，常考虑功能重建。

来源:整形外科

主编:邱贵兴戴蓉蓉

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