慢性胰腺炎（胃疼和对应的后背都痛）

慢性胰腺炎是指各种原因引起的胰腺组织和功能的持续性损害。其病理特征是胰腺纤维化。主要临床症状为反复腹痛和胰腺外分泌功能不全，可合并内分泌功能不全、胰腺钙化、胰管结石和胰腺假性囊肿形成。

慢性胰腺炎

慢性胰腺炎和疼痛

腹痛是慢性胰腺炎的主要临床症状，通常表现为上腹部间歇性疼痛。随着病情的进展，疼痛发作的频率逐渐增加，无症状期进行性缩短，最后进展为持续性疼痛。胰腺炎的疼痛部位通常在上腹部，有时放射到背部和左肩。

胰腺炎牵涉痛

典型的胰腺炎疼痛发生在进食后，但疼痛本身与进食无关。胰腺炎的疼痛程度在个体之间和个体内部差异很大，很难量化。随着疼痛发作频率由间歇性进展为持续性，疼痛程度也由轻度疼痛发展为频繁住院，患者劳动能力逐渐丧失。

慢性胰腺炎的疼痛机制

慢性胰腺炎时，胰腺内神经纤维的数量和直径增加，神经束膜受损。在此基础上，免疫细胞、多种炎症递质、神经营养因子、神经肽等。浸润到胰腺可使受损的胰腺神经敏化，引起一系列感觉传导通路的改变，从而诱发慢性胰腺炎痛觉过敏的发生和发展。

因此，目前认为神经源性炎症和神经病理性疼痛是慢性胰腺疼痛形成和维持的关键因素之一。

胰腺内高血压

在中国，慢性胆道疾病是慢性胰腺炎疼痛的主要原因。少量胆汁多次回流胰管，导致胰腺内胰酶的激活。长期反复的慢性刺激是慢性胆源性胰腺炎疼痛的原因。

特别是在胆管结石的情况下，由于结石或感染导致胰胆管连接处狭窄或梗阻，胰液流出受阻，导致胰管内压升高，导致胰腺腺泡和动脉导管破裂，损伤胰腺组织和胰胆管系统，使胰管扭曲，增加慢性胰腺炎疼痛的频率和程度。

胆结石并发胰腺炎

临床上常表现为上腹部或脐周反复间歇性疼痛。严重者可持续进行性加重为丛集性疼痛，可消散至双侧肋部、背部、胸部、肩胛骨。

认为胰管扩张和下胰管梗阻引起的高压是胰腺炎疼痛的主要原因，这是外科和内镜胰管引流的理论基础。胰管内的结石、慢性炎症引起的胰管狭窄、壶腹括约肌功能障碍可使胰管内压力明显升高，进而引起疼痛。

胰腺实质内高血压

胰腺实质高血压是导致慢性胰腺炎疼痛的另一种病理机制。胰腺实质完全被胰腺膜包裹，延展性相对较差。当炎症刺激胰腺实质时，实质可能变得充血和肿胀。由于膜限制其扩张，胰腺实质内组织压力明显增高，毛细血管和静脉塌陷，胰腺组织灌注较少，导致无氧代谢和酸中毒，导致胰腺持续疼痛。

胰腺充血和肿胀

氧化应激反应

活性氧产生和清除失衡导致胰腺腺泡细胞损伤的理论越来越被人们所认识。在对酒精性慢性胰腺炎患者的研究分析中发现，血清中的抗氧化剂水平明显下降。

酒精、吸烟、化学毒物等因素引起的氧自由基过度释放，可引起炎症反应和组织损伤，导致慢性胰腺炎疼痛。饮酒作为独立因素可直接导致胰腺疼痛，在国外较为常见。

酒精中毒和吸烟引起的慢性胰腺炎

体外实验表明，酒精性慢性胰腺炎患者可因中性粒细胞激活而增加ROS生成，导致细胞和组织损伤。体内微量营养素缺乏可加重氧化应激，微量营养素(维生素E、锰、镁、胆碱、维生素B2、铜、硫)摄入减少可加重氧化应激，可能与疼痛的发生有关。

外周损伤感知机制

胰腺痛觉感受器可能的刺激因素有:收缩或结石引起的导管性高血压、纤维化引起的实质性压力升高、乙醇等毒性物质。然而，到目前为止，没有证据表明这些因素与胰腺疼痛直接相关。即使没有这些因素，慢性胰腺炎患者也经常有剧烈疼痛。

胰腺炎的外周伤害感受器

1.胰蛋白酶的可能作用

胰腺炎还与内源性蛋白酶的显著释放和特异性激活有关，例如胰蛋白酶通过引起传入神经损伤而引起疼痛。

此外，这些活化的蛋白酶还可以通过特定受体的介导对感觉神经元产生直接作用，如G蛋白偶联受体家族成员蛋白酶活化受体-2(PAR2)。

2.PAR2与慢性胰腺疼痛

结果表明，PAR2在控制胰腺的胰腺腺泡细胞、导管上皮细胞和背根神经节中均有表达，可参与调节胰腺分泌、急性胰腺炎炎症进展等功能。

研究还表明，PAR2与胰腺的痛觉密切相关。例如，胰管内注射PAR2激动剂可以激活伤害感受神经元，诱导c-Fos表达增加，介导躯体痛觉过敏的形成。

在慢性胰腺炎的过程中，肥大细胞在胰腺局部表达并被激活。胰蛋白酶是肥大细胞释放的主要生物活性物质，胰蛋白酶是PAR2的强激活剂。

慢性胰腺炎是一种慢性炎症性进行性疾病。胰腺中有许多炎症介质和细胞因子释放和浸润。炎症也可以促进PAR2表达的上调和激活。

因此，从解剖和功能角度来看，PAR2可能参与慢性胰腺炎痛觉过敏的发生和发展。

3.3的可能作用。TRPV1

瞬时受体电位香草酸亚型1(TRPV1)是一种非选择性阳离子通道，可允许钠离子、钙离子等阳离子进入细胞。阳离子的流入使表达TRPV1的神经元去极化，从而刺激神经末梢释放神经递质如P物质和CGRP。

TRPV1导致慢性胰腺炎疼痛。

TRPV1可能参与:①急性伤害感受；②神经源性炎症；③外周感觉神经元的激活。

4.神经源性炎症的作用

伤害性神经纤维逆向分泌的谷氨酸、P物质(SP)、降钙素基因相关肽(CGRP)等神经递质的量增加，引起局部炎症对炎症细胞的血管舒张和趋化作用。

5.神经营养因子和蛋白激酶的可能作用

神经营养因子家族属于伤害感受激活标记分子。其中，神经生长因子(NGF)成为伤害感受方面的第一嫌疑分子。NGF通过与TrkA受体的高亲和力和与p75受体的低亲和力激活伤害性神经纤维并调节P物质(SP)的表达。

P物质(SP)导致慢性胰腺炎疼痛。

6.肥大细胞的可能作用

肥大细胞参与多种内脏疼痛综合征的发病机制，如间质性膀胱炎和肠易激综合征(IBS)，并被发现密集分布在神经末梢附近。它的表达在急性和慢性胰腺炎中均增加。

活化的肥大细胞可以释放多种调节剂，这些调节剂可以增加神经元的兴奋性，如神经生长因子和类胰蛋白酶，它们在胰腺炎疼痛中的作用已在上文中提及。相反，P物质等神经递质可触发肥大细胞脱粒。

治疗原则

慢性胰腺炎的内科治疗包括饮食控制、禁酒、营养支持、胰酶替代、对症治疗和并发症控制。慢性胰腺炎患者的疼痛控制大多需要镇痛药物，不同疼痛程度的患者可选择非甾体抗炎药、曲马多和阿片类药物。

禁止酒精饮料

痉挛药物、胰蛋白酶抑制剂、H2受体拮抗剂、抗氧化剂等。已成为缓解慢性胰腺炎疼痛的一线药物。抑制胃酸分泌可加强外源性胰蛋白酶对胰腺分泌的抑制作用，缓解临床症状。另有研究表明，胆囊收缩素释放肽(CCKRP)活性增强可导致胰腺分泌大量增加，进而导致胰管高压。

胆囊收缩素受体拮抗剂氯谷氨酰胺能有效减少胰液分泌，缓解慢性胰腺炎疼痛。二甲基亚砜、别嘌呤醇等外源性抗氧化剂可在一定程度上缓解疼痛或减少镇痛药的用量。