膀胱肿瘤？（膀胱肿瘤是泌尿外科常见肿瘤之一！）

膀胱肿瘤是泌尿外科常见的肿瘤之一，非肌层浸润性膀胱癌约占膀胱肿瘤的70%-80%。

经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要手术方式，但对于膀胱侧壁肿瘤，术中易发生闭孔神经反射(ONR)，常令泌尿科医生头痛。

术中一旦发生闭孔神经反射，会影响手术进程，给患者带来不适，甚至引起膀胱穿孔，甚至损伤盆腔血管，造成大出血。膀胱穿孔可能导致肿瘤组织扩散，影响患者预后。

闭孔神经由第2-4腰神经前支的股前纤维组成。它在腰大肌后面下降，靠近骨盆入口，沿着腰大肌的内缘，沿着骨盆壁。闭孔神经到达盆腔后，沿盆腔壁行走，紧贴膀胱外浆膜层。电切膀胱壁肿瘤时，电流可直接刺激闭孔神经的肌支，直接引起优势肌的反应，主要表现为下肢内收、内旋，也会引起膀胱肌。

闭孔神经解剖图

为了防止TURBT术中闭孔神经反射，临床上采用了改变麻醉方式、降低电功率、疲劳治疗、短时治疗、减少膀胱灌注等方法来减少或避免ONR。总结如下:

1.麻醉合作

闭孔神经反射的发生与手术中采用的麻醉方法有关。研究表明，单纯腰麻不能有效防止闭孔神经反射。

由于单纯腰麻，麻醉平面多在T8-1平面，闭孔反射在该平面上的概率高达30%，所以在临床工作中，TURBt手术应尽量避免单纯腰麻。

椎管内麻醉联合闭孔神经阻滞麻醉或全身静脉麻醉是临床常用的两种麻醉方法。数据显示，两种麻醉方法发生闭孔神经反射的概率相当，均为6.7%。

但是，这两种麻醉方式各有利弊。全身麻醉价格昂贵，对于患有一些基础疾病的老年患者，如心脏病、脑功能障碍等，存在一定的风险。病人手术后醒了很久。

但腰麻联合闭孔神经阻滞对技术水平要求较高。临床上，垂直进针于耻骨下支，在耻骨结节下方、外侧1.5cm以上。后退2cm后，稍外侧，贴住耻骨上支下缘刺入约2.5cm，针尖进入封闭管后，可注射局麻药，但此手术时间较长。

临床常用的三种麻醉方法

除上述外，还有学者尝试在电切直视下，用膀胱镜穿透的长针将利多卡因等局麻药注入膀胱肿瘤基底。利用神经阻滞和局部麻醉的药理作用，增加膀胱壁与闭孔神经的距离，降低电流对神经的刺激和神经的敏感性，从而减少闭孔神经反射的发生，效果良好。

2.抱着大腿

术中双下肢制动(俗称“抱大腿法”)虽然可以减少严重并发症，如髂血管损伤导致的大出血，但并不能减少膀胱穿孔等并发症的发生。因为抱大腿可以制动双下肢，但是避免不了膀胱肌层的强烈收缩！

扶着病人大腿做手术。

3.减少膀胱灌注。

根据闭孔神经在盆腔内的走行，膀胱充盈时，膨胀的膀胱壁更容易接近闭孔神经，肿瘤切除时闭孔神经反射的风险更高。

有研究表明，术中膀胱液体灌注较慢，灌注液体积在100-150ml时不太容易发生闭孔神经反射。如果灌注量不好把握，则以刚好使膀胱黏膜皱褶消失为宜。

4.闭孔神经疲劳性麻痹。

这种方法对操作者的技术要求很高。具体操作可如下:在电外科显微镜下看清肿瘤后，从肿瘤周围1.5cm左右的一点开始，电凝模式下通电电刀环连接部位，观察闭孔神经反射:

如无反射，旋转电切模式，继续刺激至无反射；如果有反射，电凝刺激将继续，直到反射停止。该方法可能与短时间内神经肌肉接头处乙酰胆碱递质的释放和耗竭有关。

5.降低切割功率。

在切除膀胱侧壁肿瘤时，由于切除环紧贴膀胱壁，电流直接刺激膀胱壁外的闭孔神经，产生闭孔神经反射。

术中发生闭孔神经反射时，可适当降低电切的功率，以减少电切对闭孔神经的刺激和闭孔神经反射的发生。一般来说，切割功率可以降到100W W左右。

6.捷径法

近路肿瘤就是近路电切，俗称“点穴步进式”电切。关键是主刀医生要控制好电刀踏板的快速释放，踏板越短越好。同时，电灼环伸出电灼鞘的长度要尽可能短，短距离快速拉动电极，在尽可能短的时间内完成预定的组织切割。

而且肿瘤组织与膀胱壁之间的疏松组织层，有时通过几次简单的瞬间电切就能发现。一旦发现这种松散的组织层，可以用机械分离代替，用无电流电切割环前后推动。只有在分离受阻或有血管时，才进行分接开关，瞬间完成切割和电凝操作。这些动作的目的是当闭孔神经反射发生时尽可能快地缩回电切镜环，并且最小化对膀胱壁和膀胱周围组织的损伤。

总之，膀胱侧壁肿瘤电切时应尽量避免ONR。尤其是膀胱侧壁肿瘤，应尽量使用全身麻醉，避免膀胱充盈过度，减少电切功率，采用短路电切，减少闭孔神经反射的概率。这些方法你最喜欢哪一种？